Paciente Crónico

¿Usamos correctamente los corticoides en los pacientes con EPOC?

26 junio, 2012 / Evidencia científica, Investigación en medicina / Por /

Recientemente en la revista «Archivos de Bronconeumologia», órgano oficial de SEPAR (Sociedad Española de Neumologia), se ha publicado un interesante análisis de la literatura médica sobre la utilización de los corticoides en la EPOC, tratando de poner cierto orden en un tema tan fundamental como es el tratamiento de esta enfermedad de alta prevalencia. Hoy en día, que tan sensibilizados estamos con la atención a los pacientes crónicos, y que tantas guías, consensos, protocolos, realizamos y tenemos a nuestro alcance para hacer lo correcto, en el momento adecuado, este artículo nos muestra una vez más que parece que, o bien no las conocemos, o bien no las interiorizamos y seguimos con vicios de antaño. Tenemos una vez mas, la oportunidad de revisar nuestras pautas de conducta y de hacer un análisis crítico de nuestro quehacer cotidiano. Adelantemos, que sin estas reflexiones criticas, no realizaríamos, avances en nuestro nivel competencial y es esto lo que alimenta la filosofía del desarrollo profesional continuo. Pues bien, realizando un meta-análisis sobre cómo manejamos los médicos la EPOC, contemplamos que más de un 80% de los pacientes están siendo sometidos a dosis elevadas de corticoides. Lo paradójico de esta cuestión, es que, aunque la EPOC sea de grado severo, está injustificada esta sobreutilización de los corticoides. De más está decir, que esta utilización importante de corticoides dispara los efectos secundarios de los mismos en estos pacientes, ya de por si, con una salud bastante frágil, véase el aumento de fracturas, la aparición de diabetes, cataratas o glaucoma y un tema de gran interés, como es la aparición de neumonías secundarias al tratamiento, como ya puso de manifiesto el estudio TORCH. Este estudio, evidencia, lo que ya podíamos intuir desde nuestra práctica clínica cotidiana y es que, ante la duda e incertidumbre clínicas, preferimos pasarnos de corticoides que quedarnos cortos, pero debemos ser conscientes de que esta decisión pone en riesgo a los pacientes y por otro lado, no mejoramos la eficacia y control de la enfermedad. Si a esta reflexión añadimos la situación de dificultades en la adherencia terapéutica en el manejo y uso de los inhaladores, debemos calibrar muy finamente, la dosis de corticoides a utilizar. Una vez más se pone de manifiesto que hay que individualizar el tratamiento al máximo, que no hay enfermedades, sino enfermos; y que tenemos prácticas «viciadas» y sin fundamento, que tenemos que corregir en aras de nuestros pacientes.

Cribado a la carta: mamografía individualizada

31 mayo, 2012 / Evidencia científica, Práctica clínica / Por / , , ,

Los médicos de Atención Primaria nos enfrentamos al cáncer de mama de una manera muy ambivalente, pues los profesionales oscilan entre aquellos que someten a vigilancia a sus pacientes siguiendo protocolos estrictos de control, donde múltiples variables se analizan y estudian, no solo los antecedentes familiares, personales, lactancia, niveles hormonales, etc; y los que  se aferran a las evidencias de forma férrea, aunque no tan científicas, amparándose en el riesgo para el propio cáncer de mama de su prueba de cribado: las mamografía. El primer tipo de profesionales, en su mayor parte ginecólogos y médicos de familia, siguen con escrupulosa meticulosidad los protocolos más o menos consensuados, para saber si a la mujer objeto de estudio, se la somete a mamografía y/eco. Existen otra gran parte de profesionales, que con una actitud mas laxa, sólo buscan a aquellas mujeres que tienen antecedentes de familiares de primer grado y en algunos casos, si no presentan sintomatología suelen optar por una actitud más contemplativa, sobre todo en las franjas de edad en las que los consensos no lo son tanto, y cada sociedad científica o grupo de expertos difieren en las conclusiones. El estudio que os presento a continuación, es un meta-análisis elaborado entre 66 estudios, que nos hablan de qué hacer en caso de que existan sospechas de patología mamaria, a quien hacer mamografía, cómo debe de ser el control y cada cuánto tiempo. La población a la que se refiere son mujeres entre los 40-49 años, edad interesante no sólo a nivel de la patología mamaria, sino por representar una horquilla de edad, donde es bastante frecuente las visitas a consulta por problemas mamarios, no estar claros los protocolos y sin embargo ser una edad de alta prevalencia de la enfermedad, con la angustia que estos hechos producen, no sólo a nosotros como profesionales, sino a nuestras pacientes. Referencia del artículo: Risk Factors for Breast Cancer for Women Aged 40 to 49 Years: A Systematic Review and Meta-analysis. Heidi D. et als. Ann Intern Med. 2012;156:635-648. Aunque el artículo hay que estudiarlo con detenimiento y posteriormente, como todos los estudios hay que bajarlo a la realidad de nuestra población y nuestras pacientes, para poder llegar a extrapolarlos, podríamos decir, a grandes rasgos, que ¡mucho ojo con las mamas densas! y más si hay antecedentes de afectación de familiares de primer grado con antecedentes de cáncer de mama. Es posible que estos dos factores sean los de sospecha para  hacernos profundizar en el estudio personal, familiar y sin lugar a dudas en el estudio de la mama. Podríamos incluso decir, sobre todo en los tiempos que corren: mamografía como cribado sí, pero más ¡a la carta!; es decir  no para todas las pacientes a la misma edad o con la misma periodicidad; sino individualizándola a cada situación. Es mucho lo que aún queda por hacer en esta patología que, diagnosticada a tiempo, puede salvar la vida de las pacientes. Creo que como médicos de familia deberíamos incrementar nuestra formación y entrenamiento en temas como prevención, aspectos psicosociales, etc. Desgraciadamente, dos buenas amigas mías, médicos, han sufrido sendos cánceres de mama, en el último año y es solo viendo desde la experiencia personal, cercana y afectiva, como uno se da cuenta de qué cosas son las que fallan y dónde deberíamos mejorar, no solo como médicos sino también como personas. Accede al artículo completo: http://www.annals.org/content/156/9/635.full.pdf+html

El estudio ENRICA pone de manifiesto el problema del colesterol en España

20 junio, 2012 / Evidencia científica / Por / , ,

Referencia del artículo: Magnitud y manejo de la hipercolesterolemia en la población adulta de España, 2008-2010: el estudio ENRICA. Rev Esp Cardiol. 2012;65:551-8. – Vol.65 Núm 06 DOI: 10.1016/j.recesp.2012.02.005 El estudio ENRICA se realizó entre los años 2008 y 2010 en más de 11000 individuos españoles de más de 18 años, con el objetivo de dimensionar la magnitud de la hipercolesterolemia y cómo se maneja terapéuticamente en nuestro país. Este estudio es de los más recientes de características poblacionales que nos da una fotografía perfecta de la situación en estos momentos. Para aquellos que no lo sepan el nombre ENRICA se corresponden con las siglas del Estudio de Nutricion y Riesgo Cardiovascular, que es de donde se exportan los datos de referencia. El estudio no tiene desperdicio y quiero llamar la atención a todos los blogueros a que le echen un vistazo y reflexionemos sobre lo que hacemos en nuestras consultas de Atención Primaria, y muy importantemente, sobre la dramática situación de la hipercolesterolemia en nuestro país. En esencia, algo mas de la mitad de los españoles tienen el colesterol elevado, siendo el control del mismo bastante deficiente, curiosamente menos en aquellos que presentan mayor riesgo cardiovascular. Este dato concuerda con el mal control de la hipertensión arterial en los pacientes con elevado riesgo, puesto de manifiesto en el estudio Cumple-MEMS, que ya hemos referenciado en otro momento en este blog. Me llama la atención varios aspectos a destacar. La cifra de colesterol total que se toma como referencia es de 200 mgr/dl, y más de un 46% de ellos, que son hipercolesterolémicos, aseguran no ser conscientes o no saberlo. Esta situación me parece grave, pues pone de manifiesto que el paciente no se entera de lo que el médico le explica, o bien la comunicación médico-paciente no es adecuada. En el estudio que realizó el Grupo de Actividades Preventivas (GAPS) de una conocida sociedad científica dirigido por entonces por la Dra. Dulce Ramírez, apoyado y financiado por el Ministerio de Sanidad en el año 2009 con respecto a la salud global de la mujer, ya se evidenciaba de manera notable este dato, no solo en la hipercolesterolemia, sino en otros aspectos de gran trascendencia para la salud de las mujeres, como el desconocimiento y falta de actuación de otras actividades preventivas como en la osteoporosis, ejercicio, dieta, etc. Este grupo de investigación evidenció que el problema con alta probabilidad estaba en una mala comunicación. Yo añadiría que los profesionales de la salud no estábamos suficientemente bien formados en estrategias de comunicación, pedagogía orientada al cambio de hábitos en el adulto, etc. Esto hace que las actividades preventivas en las consultas de Atención Primaria, no sean suficientemente eficaces. Esto se pone de manifiesto también en el estudio ENRICA cuando vemos que muchos de ellos no son conscientes ni siquiera de que deben de realizar una dieta y ejercicio físico. En el estudio del GAPS, se puso de manifiesto que existía un cierto sesgo de género, es decir, que la percepción del riesgo cardiovascular de las mujeres por parte de su médico, difería si el paciente era hombre o mujer. Normalmente se tiene la percepción de mayor riesgo cardiovascular si el paciente es hombre. Este dato se confirma en el estudio ENRICA, pues el tratamiento con hipolipemiantes es menor en mujeres que en hombres, aunque los autores lo condicionan a que el riesgo es mayor en hombres. Aquí se debería realizar un análisis más exhaustivo y fino con respecto a la variable edad, pues como es bien sabido la curva de riesgo varía notablemente en mujeres mayores por efecto de la menopausia. Sólo el 55% de los pacientes logran controlar sus niveles de colesterol, algo sorprendente y que asusta. El estudio avanza que el control es mayor por parte del especialista hospitalario que por parte del médico de familia y lo que adelanta a este respecto como explicación es que en Atención Primaria se derivan los pacientes con mal control al especialista hospitalario. Esta explicación me parece algo pobre y carente de solidez para justificar este dato, que de ser cierto y no tenemos porqué dudar de la fiabilidad de los datos, justificaría por sí solo, una profunda revisión de lo que hacemos en nuestras consultas de Atención Primaria. Los datos son bastante preocupantes para el primer nivel, pues llegar a la conclusión de que los especialistas en crónicos y patologías de alta prevalencia (los médicos de familia), con gran formación en prevención, herramientas psicosociales y acceso al núcleo familiar y social del paciente, no controlamos adecuadamente la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes, es para reflexionar, desde la crítica severa de nuestro día a día en las consultas. Yo aventuro un motivo para la meditación: los médicos de familia españoles, que presentan una importante y excelente formación (quizás una de las mejores del mundo), desempeñan su trabajo en un marco organizativo inadecuado para que sus estrategias de salud individual y poblacional, tengan el impacto necesario en los marcadores de salud de la población. Ahí lo dejo…, pero vosotros podéis seguir reflexionando sobre ello. Accede al artículo completo: pincha aquí

La importancia de la adherencia terapéutica en la hipertensión: El estudio Cumple-Mems

31 mayo, 2012 / Evidencia científica, Práctica clínica / Por / , ,

En nuestra práctica clínica cotidiana, siempre hemos tenido la sensación e intuición de que los pacientes hipertensos no cumplimentaban bien sus tratamientos, ni efectuaban los cambios de hábitos saludables, ni tomaban de manera adecuada sus fármacos. Para verificar esta intuición, se ha procedido a realizar diversos estudios encaminados a confirmar o refutar esta impresión. Partimos de la base de que la hipertensión no se controla de manera adecuada desde Atención Primaria, de ahí que tan solo el 30-40% de los hipertensos se consideran bien controlados. Los motivos pueden ser varios, pero siempre se ha sospechado que la pluripatología y la toma de múltiples fármacos para el tratamiento, no sólo de la tensión arterial, sino de otras patologías asociadas, como hipercolesterinemia, diabetes, o síndrome metabólico, complicaban la adherencia terapéutica y por lo tanto reducían la eficacia de los tratamientos. Referencia del artículo: ¿Los pacientes con alto riesgo vascular toman correctamente la medicación antihipertensiva? Estudio Cumple-MEMS. Rev Esp Cardiol. 2012;65:544-50. – Vol.65 Núm 06 DOI: 10.1016/j.recesp.2012.01.018  En este sentido va el estudio que os adjunto, quizás el más reciente y con una muestra más representativa de médicos y pacientes de nuestro país. El objetivo ha sido verificar si los pacientes hipertensos con mal control de su enfermedad, y con un riesgo cardiovascular alto, toman bien sus fármacos. Para ello se han seleccionado los pacientes hipertensos en tratamiento con IECA y ARA II. Desde mi punto de vista, hubiera sido muy interesante hacer varios grupos comparativos con otros tratamientos como diuréticos, beta-bloqueantes e incluso calcio antagonistas. Se utilizaron en este estudio 110 centros de salud y se incluyeron 808 hipertensos en tratamiento con estos fármacos y con elevado riesgo (no sabemos las tablas que se utilizaron para calcular riesgo, que nos habría aportado información adicional).  El control de la medicación se efectuó mediante los medidores electrónicos MEMS. El diseño del estudio es correcto, el cálculo de la muestra también, al igual que el procedimiento establecido de medida. Los resultados no se dejaron esperar y de esta suerte observamos que los pacientes introducidos en el estudio mejoraban sensiblemente el nivel de cumplimentación. Este tema es evidente y puede llegar a constituirse en un sesgo la investigación, pero como elemento de confusión del estudio, puede ser asumido, sin que ello conlleve un error metodológico. El porcentaje de cumplidores es de 73% siempre que tomen un solo fármaco y desciende a un 46% si toman más de 5 fármacos. Este artículo, nos pone de relieve una vez más, la gran importancia que tiene la adherencia terapéutica y en especial, en los pacientes crónicos y con patologías de alta prevalencia, que pueden conllevar gran morbimortalidad y altos costes sociosanitarios. A nadie se le escapa que nuestro país no es precisamente un país donde se cumplimentan de manera correcta los tratamientos prescritos por los profesionales. Recuerdo con estupefacción un estudio que se realizó hace 15 años en centros de salud españoles, donde se detectaban que más del 30% de las recetas emitidas por el médico de familia, no llegaban ni siquiera a la farmacia. A esto tenemos que añadir la ineficacia en las políticas preventivas, de promoción de la salud, la educación sanitaria, el autocuidado y en definitiva, de la cultura de la salud. Es evidente que necesitamos más estudios para ver cómo influyen los aspectos psicológicos y sociales, como variables fundamentales en la mala cumplimentación terapéutica. Por otro lado se hacen necesarios ejecutar programas de soporte en la adherencia terapéutica para garantizar, no sólo la cumplimentación del tratamiento, que ya es importante per sé para el paciente, para su seguridad y para su salud, sino también cara a ajustar un desarrollo sostenible del Sistema Sanitario, siendo riguroso y equilibrado en el gasto sanitario y en la redistribución de los recursos. Accede al artículo completo: pincha aquí

Somos lo que comemos: La buena nutricion es salud

30 julio, 2013 / Divulgación científica, Práctica clínica / Por / , , ,

El día 21 de mayo, en el Colegio de Médicos de Madrid, la Cátedra de Nutrición y Salud  de Kellogg´s presentó una obra única hasta ahora en el panorama sanitario español, titulada «Manual práctico de nutrición y salud». En dicha obra, más de 40 prestigiosos autores, especialistas en nutrición y salud, abordan, de una forma integral, todos los aspectos sobre la importancia de la nutrición en la salud.Hipócrates decía que «somos lo que comemos” y que “la mejor medicina es el alimento» y después de más de 2.000 años esta aseveración sigue siendo una importante consigna para los médicos y por ello para sus pacientes. Retomando la gran importancia de la nutrición para la salud, la empresa Kellogg´s, a la que todo el mundo conoce por los cereales y otros productos nutricionales, acomete su Responsabilidad Social Corporativa tratando de ser de utilidad para los médicos de este país. Siguiendo esa máxima, constituyó una cátedra que se dedicará a la investigación y a la formación, tanto a profesionales de la salud, como a ciudadanos, sobre la importancia del buen comer, el buen desayunar y la de tener los máximos conocimientos sobre nutrición.Hace ahora algo más de un año, mantenía una conversación distendida con Amparo Lobato, responsable de Relaciones Institucionales de Kellogg´s, sobre la importancia de formar a los médicos españoles en los aspectos nutricionales. Me asistía la razón, pues los médicos de familia españoles apenas tenemos formación en estos aspectos tan importantes de la salud. Es curioso que gran parte de nuestra nuestra actividad profesional deba dirigirse a la prevención, promoción y educación para la salud de nuestros pacientes y que por nuestra consulta pasen la inmensa mayoría de los pacientes crónicos (hipertensos, diabéticos, hipercolesterolémicos, etc), y no dispongamos de herramientas formativas, conocimientos, habilidades y destrezas sobre temas nutricionales. Además en las consultas de Atención Primaria acuden ancianos, se atienden a pacientes terminales y también a gestantes no de riesgo, todos ellos pacientes que requieren un abordaje nutricional de forma específica. La situación educativa en España en este aspecto es asoladora. En el grado, es decir enla Universidad, se imparten menos 3% de actividades formativas relacionadas con estos aspectos y en la formación posgrado MIR no llega al 5%. Ello viene a significar que nosotros, los médicos de familia españoles disponemos de poco bagaje formativo en nutrición  en general y aplicado a patologías concretas. Esta carencia de conocimientos me llevó a recomendar a Amparo Lobato la creación de una obra práctica, que el medico pudiera consultar y que le resolviera todas sus dudas y aspectos prácticos del día a día de su consulta en estos aspectos. Así nació este interesante texto.Quiero aclarar ante todo que no obtengo ninguna prevenda de Kellogg´s, es más, ni siquiera he participado en la elaboración de esta obra, pues en absoluto me considero un experto en el tema,  pero creo que es de justicia resaltar los valores de la misma. Es  merito de Amparo Lobato haber sido receptiva a esta demanda y aglutinar entorno a ella a dos importantes coordinadoras como son Ángeles Carbajal y Cristina Martínez y  autores como el Profesor Rivera Casado, Pedro Gil, Basilio Moreno, entre otros muchos. La obra se estructura en 4 grandes capítulos que son: Conceptos generales, nutrición en las diferentes etapas y situaciones de la vida, nutrición y enfermedad y dos interesantes anexos de recomendaciones dietéticas, menús, aspectos prácticos…. ¿Cuántas veces acudimos a Internet en busca de dietas o regímenes nutricionales solicitados por nuestros pacientes, y cuántas veces encontramos lo que buscamos? Debo agradecer a Amparo Lobato el haberme invitado a la presentación de esta obra, cuando, insisto, tan solo fui el que se la sugirió,  y de hacerlo en el curso de la celebración de las I Jornadas Científicas de Nutrición y Salud, patrocinadas por esta cátedraPor último, comentar que existe una aplicación electrónica por la cual se pueden bajar los contenidos de esta obra desde la página de la cátedra y a través de los terminales telefónicos, para poder hacer más fácil y accesible los contenidos a la cotidianidad de los profesionales. Ahora solo queda que aprendamos nosotros mismos a comer, para poder predicar con el ejemplo y de esa manera ayudar a los que nos consultan.Si quieres acceder al texto, pincha en la imagen del manual