Atención Primaria

El estudio ENRICA pone de manifiesto el problema del colesterol en España

20 junio, 2012 / Evidencia científica / Por / , ,

Referencia del artículo: Magnitud y manejo de la hipercolesterolemia en la población adulta de España, 2008-2010: el estudio ENRICA. Rev Esp Cardiol. 2012;65:551-8. – Vol.65 Núm 06 DOI: 10.1016/j.recesp.2012.02.005 El estudio ENRICA se realizó entre los años 2008 y 2010 en más de 11000 individuos españoles de más de 18 años, con el objetivo de dimensionar la magnitud de la hipercolesterolemia y cómo se maneja terapéuticamente en nuestro país. Este estudio es de los más recientes de características poblacionales que nos da una fotografía perfecta de la situación en estos momentos. Para aquellos que no lo sepan el nombre ENRICA se corresponden con las siglas del Estudio de Nutricion y Riesgo Cardiovascular, que es de donde se exportan los datos de referencia. El estudio no tiene desperdicio y quiero llamar la atención a todos los blogueros a que le echen un vistazo y reflexionemos sobre lo que hacemos en nuestras consultas de Atención Primaria, y muy importantemente, sobre la dramática situación de la hipercolesterolemia en nuestro país. En esencia, algo mas de la mitad de los españoles tienen el colesterol elevado, siendo el control del mismo bastante deficiente, curiosamente menos en aquellos que presentan mayor riesgo cardiovascular. Este dato concuerda con el mal control de la hipertensión arterial en los pacientes con elevado riesgo, puesto de manifiesto en el estudio Cumple-MEMS, que ya hemos referenciado en otro momento en este blog. Me llama la atención varios aspectos a destacar. La cifra de colesterol total que se toma como referencia es de 200 mgr/dl, y más de un 46% de ellos, que son hipercolesterolémicos, aseguran no ser conscientes o no saberlo. Esta situación me parece grave, pues pone de manifiesto que el paciente no se entera de lo que el médico le explica, o bien la comunicación médico-paciente no es adecuada. En el estudio que realizó el Grupo de Actividades Preventivas (GAPS) de una conocida sociedad científica dirigido por entonces por la Dra. Dulce Ramírez, apoyado y financiado por el Ministerio de Sanidad en el año 2009 con respecto a la salud global de la mujer, ya se evidenciaba de manera notable este dato, no solo en la hipercolesterolemia, sino en otros aspectos de gran trascendencia para la salud de las mujeres, como el desconocimiento y falta de actuación de otras actividades preventivas como en la osteoporosis, ejercicio, dieta, etc. Este grupo de investigación evidenció que el problema con alta probabilidad estaba en una mala comunicación. Yo añadiría que los profesionales de la salud no estábamos suficientemente bien formados en estrategias de comunicación, pedagogía orientada al cambio de hábitos en el adulto, etc. Esto hace que las actividades preventivas en las consultas de Atención Primaria, no sean suficientemente eficaces. Esto se pone de manifiesto también en el estudio ENRICA cuando vemos que muchos de ellos no son conscientes ni siquiera de que deben de realizar una dieta y ejercicio físico. En el estudio del GAPS, se puso de manifiesto que existía un cierto sesgo de género, es decir, que la percepción del riesgo cardiovascular de las mujeres por parte de su médico, difería si el paciente era hombre o mujer. Normalmente se tiene la percepción de mayor riesgo cardiovascular si el paciente es hombre. Este dato se confirma en el estudio ENRICA, pues el tratamiento con hipolipemiantes es menor en mujeres que en hombres, aunque los autores lo condicionan a que el riesgo es mayor en hombres. Aquí se debería realizar un análisis más exhaustivo y fino con respecto a la variable edad, pues como es bien sabido la curva de riesgo varía notablemente en mujeres mayores por efecto de la menopausia. Sólo el 55% de los pacientes logran controlar sus niveles de colesterol, algo sorprendente y que asusta. El estudio avanza que el control es mayor por parte del especialista hospitalario que por parte del médico de familia y lo que adelanta a este respecto como explicación es que en Atención Primaria se derivan los pacientes con mal control al especialista hospitalario. Esta explicación me parece algo pobre y carente de solidez para justificar este dato, que de ser cierto y no tenemos porqué dudar de la fiabilidad de los datos, justificaría por sí solo, una profunda revisión de lo que hacemos en nuestras consultas de Atención Primaria. Los datos son bastante preocupantes para el primer nivel, pues llegar a la conclusión de que los especialistas en crónicos y patologías de alta prevalencia (los médicos de familia), con gran formación en prevención, herramientas psicosociales y acceso al núcleo familiar y social del paciente, no controlamos adecuadamente la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes, es para reflexionar, desde la crítica severa de nuestro día a día en las consultas. Yo aventuro un motivo para la meditación: los médicos de familia españoles, que presentan una importante y excelente formación (quizás una de las mejores del mundo), desempeñan su trabajo en un marco organizativo inadecuado para que sus estrategias de salud individual y poblacional, tengan el impacto necesario en los marcadores de salud de la población. Ahí lo dejo…, pero vosotros podéis seguir reflexionando sobre ello. Accede al artículo completo: pincha aquí

Reflexiones entorno a la Troncalidad en medicina

16 mayo, 2012 / Gestión Sanitaria, Salud y Sociedad / Por / , ,

Una de las premisas fundamentales del conocimiento científico es que éste debe compartirse. La ciencia siempre se encuentra en un continuo afán de simplificar, aglutinar y generar lazos entre el conocimiento, para facilitar la creación de teorías, hipótesis o estructuras estables que sirven de la mejor manera al conocimiento de la realidad. En este sentido, la propuesta de Ley de Troncalidad para la formación médica posgrado, es un claro ejemplo que ratifica lo anteriormente expuesto. La Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS), en el año 2003, establece en su sección segunda, artículo 19, punto 2, que las especialidades en Ciencias de la Salud se agruparán cuando proceda, y siguiendo un criterio de troncalidad; es decir, buscando nexos comunes. En este sentido, la troncalidad puede definirse como el conjunto de competencias comunes a varias especialidades médicas, que permite la agrupación de éstas,  y de un proceso formativo durante un tiempo determinado. Este hecho inaudito en España, no lo es así en otros lugares, como EEUU, Reino Unido, Norte de Europa, etc. Por lo tanto, es un proceso ya vigente en otros países. Este proceso de aglutinación tiene varias ventajas: Diversifica la formación, para favorecer el aprendizaje en la resolución de problemas, desde diferentes perspectivas, según el grado de evolución o gravedad de un mismo problema de salud. Contribuye a la mejora de la continuidad de los cuidados en salud y en la coordinación interna y externa de los diferentes hábitos y equipos sanitarios. Facilita el desarrollo vocaciones, mediante la elección informada de la especialidad. Facilita las perspectivas del Desarrollo Profesional Facilita el trabajo en equipo, evitando luchas de competencias y mejora la cooperación Facilita la adaptación del especialista a los diversos ámbitos asistenciales. En definitiva, la formación se orienta más a la atención del paciente que a la enfermedad. Estas ventajas objetivas, no están exentas de grandes dificultades que pueden repercutir negativamente en dicho proceso. Algunas de estas amenazas son: Resistencia profesional Número elevado de especialidades Mapas de competencia heterogéneos Imposibilidad de agrupar en troncos a todas las especialidades Choque con el concepto clásico de especialidades procedimentales, quirúrgicas y médicas Orientación medicalizada de la troncalidad, lo que despierta susceptibilidades Complejidades organizativas de la formación y la acreditación Compartimentos estanco entre grado, formación especializada y Desarrollo Profesional Continuo (DPC). Riesgo de prolongación de los tiempos de formación de forma injustificada… Es una evidencia que el sistema de troncalidad adecua el sistema formativo a las actuales tendencias de empleo, a la tecnología sanitaria, al itinerario de los pacientes, y a la organización de la prestación de servicios.El sistema de troncalidad flexibiliza el sistema formativo favoreciendo la multidisciplinariedad, y la gestión de recursos humanos, en función de las necesidades. Para que esto sea así, se debe fortalecer el proceso formativo y las competencias finales, sin prolongar el tiempo final de formación. Sin lugar a dudas, deben existir competencias comunes, estancias comunes y compartir áreas en que el trabajo en común mejora la eficacia y eficiencia del sistema. Un punto fundamental a tratar es el que hace referencia al acceso a la formación especializada (MIR), donde se establece que, aparte de méritos académicos y profesionales, se establezca una prueba anual, de carácter nacional, donde se evaluarán conocimientos teóricos, prácticos, habilidades clínicas y comunicativas. Interesante es que se puedan establecer pruebas específicas por especialidades troncales. Además, tras obtener una puntuación determinada, se accederá a la formación troncal en un centro concreto; siendo posterior la elección de la especialidad. Derivado de todo ello surgen las Unidades Docentes Troncales, que pueden serlo para cursar la troncalidad, o también para cursar algunas de las especialidades del tronco. La elección de la especialidad se realizará al final de la formación troncal, valorando un 70% la puntuación mir, y un 30% la evaluación del período troncal. Dentro de la flexibilidad de la LOPS, en el artículo 23, se establece que los especialistas con, al menos 5 años de ejercicio profesional, podrán obtener un nuevo título en especialidades del mismo tronco, a través de una prueba que evalúe la competencia. La duración del período formativo y su programa, se adaptarán al currículo del aspirante, y será la Administración quien, ante la falta de alguna especialidad, convoque pruebas de acceso mediante “pasarelas”. Sin lugar a dudas, el proyecto de troncalidad es el futuro en la formación de especialidades, favoreciendo el conocimiento y comunicación entre todos los médicos del sistema. Ahora solo falta pasar de la reflexión a la acción; todos estamos comprometidos en ello. Enlace a informe troncalidad del CNE: http://ebookbrowse.com/documento-troncalidad-cne-pdf-d94762721  

Virus del papiloma humano: nuevo panorama en el cribado del cáncer de cérvix

24 mayo, 2012 / Evidencia científica, Práctica clínica / Por / , , ,

 El estudio del que hoy os hablo es de gran utilidad por varias circunstancias: En primer lugar porque, de una manera general y completa nos sitúa ante el problema del cáncer de cérvix y la importancia de su diagnóstico precoz, contemplando todas las opciones de estudio genético que existen y que existirán en el futuro mas inmediato. Referencia del artículo: M. Rodríguez-Iglesias.  Molecular diagnosis of human papillomavirus: new challenges in a different scenario/ Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(5):223–224 Pero este articulo también es interesante por abordar la gran importancia del virus del papiloma (VPH) en esta patología y ello lo deberíamos enmarcar de forma más genérica, como es la importancia de las campañas de vacunación sobre el virus del papiloma, campañas que han sido tan criticadas y puestas en tela de juicio, sobretodo entre los movimientos anti-vacunas, que parten de la premisa de que se está vacunando de manera excesiva y estamos haciendo que la naturaleza no se defienda de manera adecuada, lo que sólo puede deberse a las intenciones perversas de las compañías farmacéuticas que dentro de sus estrategias de marketing, inventan donde no hay, inventan problemas ficticios que justifiquen la creación de moléculas, para luego hacer negocio y ganar grandes fortunas. Considero lamentable que este pensamiento tan primario y paranoico siga imperando, sobretodo en determinados sectores sanitarios. Como pone de manifiesto este articulo, la prevención es fundamental y eso significa campañas de vacunación serias y rigurosas, añadido a la historia clínica y la citología como se debe de hacer y cuando debe de hacerse, que con las nuevas técnicas de citología y la detección del DNA del virus, obligan a revisar los protocolos en dicho sentido. Es a partir de aquí donde entran en juego los múltiples métodos de cribado genético para poder descubrir la existencia del virus y qué serotipo es el que afecta a la paciente. En este ultimo tema, son grandes los esfuerzos que se están realizando para facilitar sistemas de cribado genético del virus, que sean económicamente factibles y con una gran especificidad y sensibilidad. De todos estos avances, en un plazo no mayor de 5 a10 años, este será un tema prácticamente controlado y los protocolos seguramente no tengan nada que ver con los actuales. Accede al artículo completo: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213005X12000675

¿Qué hacemos con la Atención Primaria?

4 septiembre, 2012 / Gestión Sanitaria, Política y Salud / Por / ,

 Bajo esta pregunta genérica y recurrente del sector se esconde una gran parte de las claves organizativas y estructurales de la reorientación del modelo sanitario español. Tras la importante aportación que supuso la Ley General de Sanidad del año 1986 y la reforma sanitaria que aconteció en nuestro país y que lo situó en el top de los modelos socio-asanitarios, la Atención Primaria se encuentra en un momento de reflexión, condicionada por la actual situación económica del país, y de los cambios de paradigma social y demográfico, que está aconteciendo en los países occidentales. El gran colapso presupuestario y la inhibición de la inversión en materia sanitaria, añadido a la crítica reflexiva de los teóricos de la sanidad, al respecto de si el actual modelo socio-sanitario español puede o no ser viable, factible y eficiente, nos lleva a revisar el modelo organizativo y estructural de la sanidad española. El Sistema Nacional de Salud (SNS) tiene importantes ineficiencias que deberíamos tratar de superar, con la vista puesta en tratar de seguir manteniendo el mismo nivel de calidad en la prestación de los servicios públicos. Y es aquí donde la Red de Atención Primaria tiene que dar su “do de pecho”, dando un paso adelante en su rol bio-psico-social, con una atención integral, integrada y longitudinal. Algún lector crítico e impaciente puede aducir que éstas son las características y naturaleza conceptual de la AP, pero yo le repreguntaría: “¿Es realmente la AP que tenemos eficiente en la resolución de los problemas de salud de la sociedad de nuestro tiempo?”. Si la respuesta es negativa, hay que realizar un examen en profundidad, reflexivo, desapasionado y desideologizado. Hace algo más de un año, el gobierno británico de David Cameron anunció una importante reforma estructural y organizativa de la AP británica, elaborando una hoja de ruta de 3 años, donde el viaje estará pilotado por los propios médicos de familia. Esta reforma de la sanidad británica viene presidida, no sólo por la actual crisis económica y por la mejora de la eficiencia de los servicios sanitarios, sino por el claro convencimiento político, desde el pragmatismo más absoluto, de que la clave de los sistemas sanitarios se encuentra en la AP. En países occidentales, donde la cronificación de los procesos morbosos nos hace dar solución a múltiples patologías crónicas, que se llevan el gasto del 80% del presupuesto sanitario, en un marco donde la AP tan sólo puede resolver el 50% de los problemas de salud, cuando de facto podría hacerlo en el 90% de los casos, debemos aventurar soluciones imaginativas y decididas para dar ese cambio y reorientación del modelo, de forma que generen eficiencia y eficacia en el modelo sanitario. Y  créanme, la clave está en la propia Atención Primaria. Siguiendo la estela del pragmatismo británico y nórdico, desde una perspectiva liberal del pensamiento, deberíamos concentrar nuestros esfuerzos políticos en generar las reformas estructurales y organizativas adecuadas en el primer nivel asistencial. Los teóricos de la sanidad nos podrán avanzar cuál es el mejor modelo asistencial a llevar a cabo, aunque parece que las últimas tendencias nos llevan a parar en un modelo de gestión integrada (atención primaria y hospitalaria), de gestión por procesos, donde ambos ámbitos se incardinen. También las organizaciones sindicales nos pueden realizar propuestas razonables, desde la sensatez, del cambio retributivo que debe acontecer, no sólo para nivelar las retribuciones de los facultativos, sino para generar incentivos por objetivos, procesos y resultados en salud.  Y como no puede ser de otra manera, las sociedades científicas y las organizaciones colegiales, deben apuntar hacia cuáles deben ser los niveles de excelencia en el ejercicio y desempeño de nuestras funciones; y parece ser que ello viene presidido por implantar procesos de Desarrollo Profesional Continuo y herramientas de re-certificación profesional, que garanticen el progreso, avance y evolución de los más cualificados. Pero, sin ningún género de dudas, la clave está en el propio sector de la AP. Se debe de producir una clara desideologización del primer nivel asistencial, y ejercer un liderazgo del que hoy estamos carentes, motivos por los que entramos en una espiral de victimismo y condescendencia, que nos lleva a argumentar como una letanía, desde hace 30 años, los mismos problemas: burocratización de las consultas, acceso restringido a pruebas complementarias, mayor autonomía en la gestión… ¿Qué hacemos o podemos hacer con la AP?. Los profesionales sanitarios han mostrado su opinión al respecto en múltiples estudios, siendo él análisis que aquí os enlazo uno de los más recientes de mayor muestra. Desde mi punto de vista parece evidente, desarrollemos la enorme potencialidad del primer nivel asistencial, y tengamos la capacidad de liderazgo y de visión necesarias para resolver los problemas actuales y ser motores del cambio. En este momento es posible, las épocas de crisis y cambio, son oportunidades de mejora. ¿Existen líderes capaces de arrimar el hombro y llevar en la dirección correcta a la AP?.

El médico de familia ante la violencia de pareja, ¿estamos preparados?

24 mayo, 2012 / Evidencia científica, Medicina de Familia, Práctica clínica / Por / ,

El presente artículo aborda un tema de crucial actualidad, como es la violencia de género y cómo se maneja en el ámbito de la  Atención Primaria. Entendemos que la AP es fundamental para detectar y manejar de manera integral los casos de violencia de género, y con ello demostramos una vez más, cómo es mucho lo que aún debemos abordar en el primer nivel asistencial. Referencia del artículo: Profesionales de AP de Madrid y violencia de  pareja hacia la mujer en el año 2010. Rev Esp Salud Pública 2012; 86: 85-99. N.º 1 – Enero-Febrero 2012. Os presento un artículo realizado en el ámbito de la Atención Primaria del antiguo Área 8 de Madrid. Se trata de un estudio representativo del manejo, planteamientos y percepciones que sobre la violencia de género tenemos los profesionales de la salud, en especial los médicos de familia. La conclusión del estudio es bastante demoledora, aunque muchos seguro ya sospechábamos algo al respecto. La violencia de género sigue estando infradiagnosticada y los médicos de AP no la manejamos de la manera adecuada. Desde hace muchos años, vengo diciendo a los alumnos de medicina, que aquello en lo que no pensamos, no puede ser diagnósticado. Los médicos tenemos que tener metidas en nuestras cabezas las cuestiones fundamentales en nuestro árbol de decisiones, para poder realizar el diagnostico diferencial y poder descartar determinadas patologías y procesos que pasarían desapercibidos de otra manera. Por otro lado, seguimos sin tener una clara conciencia de las patologías sociales y los problemas psicosociales que acontecen en el ser humano. Ello nos lleva a una situación claramente paradójica: somos los médicos de AP los mejor posicionados para poder llevar acabo actuaciones en temas tan sensibles y complejos como es la violencia de genero, además de ser, junto al personal de enfermería los idóneos para ello, pero por el contrario, nos falta formación, motivación y lo que es peor, sensibilización para hacerlo. De este artículo se desprende que desde las sociedades científicas de AP se debería articular herramientas formativas, informativas y de sensibilización de los profesionales de la salud, cara a detectar y actuar precozmente sobre estos problemas, implementando los procedimientos adecuados de manejo y derivación. Es evidente que el médico de familia, junto con la enfermera de AP, somos los profesionales mejor posicionados y capacitados para ello, la confianza de los pacientes la tenemos, ahora solo nos falta la confianza en nuestra capacidad y posibilidad de hacerlo. Enlace al artículo completo: http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/vol86/vol86_1/RS861C_85.pdf