Práctica clínica

Neuropsicología a través de casos clínicos

22 noviembre, 2012 / Divulgación científica, Práctica clínica / Por /

Relatar la experiencia humana en un texto es una tarea muy complicada y si pretendemos ser didácticos y docentes, aún mucho más. Es por ello que los textos académicos, que abordan disciplinas como la psiquiatría, la psicología o la psicopatología son extremadamente difíciles en su redacción y en el intento de ser didácticos, amenos y fundamentalmente comprensibles. En mi experiencia personal, me forme en psiquiatría con el Prof Francisco Alonso Fernandez, y de él aprendí la importancia de la fenomenología en el abordaje del paciente y el sustrato conceptual y filosófico de la psicología y la psiquiatría. Ello me  llevó a descubrir un maravilloso texto, posiblemente el mejor texto que se ha escrito hasta la fecha sobre psicopatología, su autor fue un grande del pensamiento: Jaspers. Creo que pocos libros están escritos con tanta sabiduría, conocimiento y afán didáctico y docente. Han pasado muchos años de aquel encuentro con Jaspers y ahora me encuentro con un texto publicado por editorial Panamericana, titulado “Neuropsicología a través de casos clínicos”, realizado en su mayoría por profesores de neuropsicología de la Universidad de Granada. Lo interesante del texto es que aborda, de una manera muy práctica, todos sus capítulos, pues aliñan sus definiciones conceptuales con casos clínicos verídicos y van realizando un abordaje de los distintos temas desde una perspectiva de un psicólogo clínico que se enfrenta ante un paciente. Como las coordinadoras avanzan en su prólogo, la neuropsicología es un área de la psicología clínica que se nutre de los experimentos animales,  fundamentalmente de la psicología del ser humano sano y, ante todo, de aquellos pacientes que presentan daño cerebral. Si consultamos el Diccionario de Términos Médicos de la Real Academia Nacional de Medicina, entendemos por neuropsicología “aquella disciplina científica y clínica, rama de la psicología clínica, de la psiquiatría y la neurología, que estudia el deterioro de las funciones mentales con la finalidad de localizar las áreas cerebrales afectadas, o de planificar una rehabilitación neuropsicologica del déficit presente”. A grosso modo y como también define el diccionario, es “la disciplina que estudia las relaciones del encéfalo y el comportamiento”. Esto lo consigue el texto del que hoy os hablo con una gran claridad expositiva y aportando, no sólo una gran bibliografía, sino apoyo documental cinematográfico y literario, donde se abordan las distintas disfunciones. Es pus más que recomendable, no sólo para los estudiantes y profesionales de la psiquiatría y la psicología clínica, sino de cuantos médicos y psicólogos estamos interesados por el conocimiento de los intrincados procesos conductuales

Apuesta por la responsabilidad: paciente experto

25 septiembre, 2012 / Práctica clínica, Rincon del paciente, Salud y Sociedad, Videos / Por /

Los sistemas sanitarios paternalistas e hiperprotectores han demostrado ser más ineficaces e ineficientes, generando situaciones contradictorias para los pacientes, fundamentalmente en lo referente a su autonomía y responsabilidad. Aquellas sociedades que poseen sistemas sanitarios vertebrados en torno a sociedades civiles bien constituidas y que fomentan la cultura de la salud y la autoresponsabilidad, son  más maduras y por ello más eficientes. Ejemplos de estas últimas, se encuentran en países de tradición liberal y socialdemócrata como Reino Unido, Suecia o Canadá. España está a años luz de la situación idílica de estos países, ejerciendo todavía una influencia paternalista por parte de los profesionales y del propio sistema sanitario. Pese a ello, seguimos tratando de poner en marcha propuestas innovadoras, fundamentalmente en el ámbito de la Atención Primaria, para tratar de que el ciudadano, tenga más y mejor información y formación y lo que aún es más importante, que se responsabilice de su propia salud, para tomar sus propias decisiones. En este sentido las propuestas e iniciativas de “paciente experto”, han demostrado mediante evidencia científica, que obtienen mejores resultados, además de redundar en  la propia morbimortalidad de la patología. Los profesionales sanitarios debemos desplazar la responsabilidad y toma de decisiones directamente a los pacientes y/o sus familiares, para que ellos, desde su conocimiento y vivencia interna, sean capaces de movilizar recursos personales y grupales. Pero para ello es necesario asegurarse de que el “conocimiento” del paciente sea riguroso. El mayor “experto” en el devenir de una enfermedad determinada es el que la padece, y éste a su vez debe de ser capaz de facilitar los procesos de aprendizaje y educación para la salud de otros pacientes con su misma problemática. Las autoridades sanitarias y fundamentalmente el sector profesional, en especial los médicos y personal de enfermería, debemos facilitar los procesos de autocuidado y paciente experto, para que sean los propios pacientes, los que realicen la labor de información, formación y manejo de sus patologías desde la vivencia personal, irrepetible y única, del que tiene sus mismos problemas. Los médicos debemos de ser cada vez más conscientes de nuestro papel de “formador de formadores”, de facilitadores y comunicadores con nuestros pacientes. Pienso que la labor médica de los próximos años debe de orientarse hacia el rol de “coaching” terapéutico, en beneficio de tener más ciudadanos responsables y capacitados y menos pacientes sumisos e ignorantes. Informémonos cómo, porque nosotros también somos enfermos: paciente experto: una sesión sobre obesidad:

Receta ejercicio: lucha contra la obesidad infantil

8 agosto, 2012 / Evidencia científica, Práctica clínica / Por / ,

La llamada pandemia de obesidad en los países occidentales es especialmente preocupante en los niños, donde entre un 20-30% de nuestra población infantil presentan obesidad. Estas cifras son demoledoras, sobre todo si añadimos que de estos niños, la inmensa mayoría serán adultos enfermos, por la aparición de Síndrome metabólico, patologías cardiovasculares, etc. Nuestros jóvenes y niños comen fundamentalmente mal y se mueven poco. Los hábitos nutricionales saludables brillan por su ausencia y la cultura del sedentarismo invade nuestros hogares y nuestra sociedad. Pero no olvidemos que, lo que nuestros hijos hacen, lo que aprenden de nosotros y de esa manera perpetúan un ciclo infernal e interminable. La dieta mediterránea que ancestralmente nos ha protegido desde hace milenios, ha sido sustituida por la dieta rápida, hipercalórica, ausente de verduras, frutas y pescado. El ejercicio regular ha sido sustituido por largas horas delante del ordenador, la TV o la videoconsola, y esto significa la degeneración e involución del ser humano, un ser preparado genéticamente desde hace milenios para ser nómada y comer poco. Contra la herencia no podemos actual (al menos de momento) y nuestra genética lleva miles de años preparada para que seamos seres resistentes, con gran gasto energético y una dieta frugal. En los últimos años, el llamado “estado de bienestar” de las sociedades occidentales ha invertido la tendencia de ingesta y ejercicio físico que conllevarán drásticos cambios a niveles más profundos, que serán evidenciados, sino se pone remedio, en unas cuantas décadas. El aumento de prevalencia de patologías crónicas, como la diabetes, las cardiopatías, la degeneración osteomuscular, etc, es solo el anuncio de lo que está por venir. En este interesante artículo de Anales de Pediatría, se avanzan pautas y estrategias para que, desde nuestras consultas de Atención Primaria, pongamos coto a esta lenta y silenciosa epidemia que nos atrapa y nos mata. Referencia artículo: Moreno, L.A.et al: Prevención de la obesidad desde la actividad física: del discurso teórico a la práctica. An Pediatr (Barc). 2012;77:136.e1-e6. – vol.77 núm 02 Acceso al artículo completo:

Cribado a la carta: mamografía individualizada

31 mayo, 2012 / Evidencia científica, Práctica clínica / Por / , , ,

Los médicos de Atención Primaria nos enfrentamos al cáncer de mama de una manera muy ambivalente, pues los profesionales oscilan entre aquellos que someten a vigilancia a sus pacientes siguiendo protocolos estrictos de control, donde múltiples variables se analizan y estudian, no solo los antecedentes familiares, personales, lactancia, niveles hormonales, etc; y los que  se aferran a las evidencias de forma férrea, aunque no tan científicas, amparándose en el riesgo para el propio cáncer de mama de su prueba de cribado: las mamografía. El primer tipo de profesionales, en su mayor parte ginecólogos y médicos de familia, siguen con escrupulosa meticulosidad los protocolos más o menos consensuados, para saber si a la mujer objeto de estudio, se la somete a mamografía y/eco. Existen otra gran parte de profesionales, que con una actitud mas laxa, sólo buscan a aquellas mujeres que tienen antecedentes de familiares de primer grado y en algunos casos, si no presentan sintomatología suelen optar por una actitud más contemplativa, sobre todo en las franjas de edad en las que los consensos no lo son tanto, y cada sociedad científica o grupo de expertos difieren en las conclusiones. El estudio que os presento a continuación, es un meta-análisis elaborado entre 66 estudios, que nos hablan de qué hacer en caso de que existan sospechas de patología mamaria, a quien hacer mamografía, cómo debe de ser el control y cada cuánto tiempo. La población a la que se refiere son mujeres entre los 40-49 años, edad interesante no sólo a nivel de la patología mamaria, sino por representar una horquilla de edad, donde es bastante frecuente las visitas a consulta por problemas mamarios, no estar claros los protocolos y sin embargo ser una edad de alta prevalencia de la enfermedad, con la angustia que estos hechos producen, no sólo a nosotros como profesionales, sino a nuestras pacientes. Referencia del artículo: Risk Factors for Breast Cancer for Women Aged 40 to 49 Years: A Systematic Review and Meta-analysis. Heidi D. et als. Ann Intern Med. 2012;156:635-648. Aunque el artículo hay que estudiarlo con detenimiento y posteriormente, como todos los estudios hay que bajarlo a la realidad de nuestra población y nuestras pacientes, para poder llegar a extrapolarlos, podríamos decir, a grandes rasgos, que ¡mucho ojo con las mamas densas! y más si hay antecedentes de afectación de familiares de primer grado con antecedentes de cáncer de mama. Es posible que estos dos factores sean los de sospecha para  hacernos profundizar en el estudio personal, familiar y sin lugar a dudas en el estudio de la mama. Podríamos incluso decir, sobre todo en los tiempos que corren: mamografía como cribado sí, pero más ¡a la carta!; es decir  no para todas las pacientes a la misma edad o con la misma periodicidad; sino individualizándola a cada situación. Es mucho lo que aún queda por hacer en esta patología que, diagnosticada a tiempo, puede salvar la vida de las pacientes. Creo que como médicos de familia deberíamos incrementar nuestra formación y entrenamiento en temas como prevención, aspectos psicosociales, etc. Desgraciadamente, dos buenas amigas mías, médicos, han sufrido sendos cánceres de mama, en el último año y es solo viendo desde la experiencia personal, cercana y afectiva, como uno se da cuenta de qué cosas son las que fallan y dónde deberíamos mejorar, no solo como médicos sino también como personas. Accede al artículo completo: http://www.annals.org/content/156/9/635.full.pdf+html

La importancia de la adherencia terapéutica en la hipertensión: El estudio Cumple-Mems

31 mayo, 2012 / Evidencia científica, Práctica clínica / Por / , ,

En nuestra práctica clínica cotidiana, siempre hemos tenido la sensación e intuición de que los pacientes hipertensos no cumplimentaban bien sus tratamientos, ni efectuaban los cambios de hábitos saludables, ni tomaban de manera adecuada sus fármacos. Para verificar esta intuición, se ha procedido a realizar diversos estudios encaminados a confirmar o refutar esta impresión. Partimos de la base de que la hipertensión no se controla de manera adecuada desde Atención Primaria, de ahí que tan solo el 30-40% de los hipertensos se consideran bien controlados. Los motivos pueden ser varios, pero siempre se ha sospechado que la pluripatología y la toma de múltiples fármacos para el tratamiento, no sólo de la tensión arterial, sino de otras patologías asociadas, como hipercolesterinemia, diabetes, o síndrome metabólico, complicaban la adherencia terapéutica y por lo tanto reducían la eficacia de los tratamientos. Referencia del artículo: ¿Los pacientes con alto riesgo vascular toman correctamente la medicación antihipertensiva? Estudio Cumple-MEMS. Rev Esp Cardiol. 2012;65:544-50. – Vol.65 Núm 06 DOI: 10.1016/j.recesp.2012.01.018  En este sentido va el estudio que os adjunto, quizás el más reciente y con una muestra más representativa de médicos y pacientes de nuestro país. El objetivo ha sido verificar si los pacientes hipertensos con mal control de su enfermedad, y con un riesgo cardiovascular alto, toman bien sus fármacos. Para ello se han seleccionado los pacientes hipertensos en tratamiento con IECA y ARA II. Desde mi punto de vista, hubiera sido muy interesante hacer varios grupos comparativos con otros tratamientos como diuréticos, beta-bloqueantes e incluso calcio antagonistas. Se utilizaron en este estudio 110 centros de salud y se incluyeron 808 hipertensos en tratamiento con estos fármacos y con elevado riesgo (no sabemos las tablas que se utilizaron para calcular riesgo, que nos habría aportado información adicional).  El control de la medicación se efectuó mediante los medidores electrónicos MEMS. El diseño del estudio es correcto, el cálculo de la muestra también, al igual que el procedimiento establecido de medida. Los resultados no se dejaron esperar y de esta suerte observamos que los pacientes introducidos en el estudio mejoraban sensiblemente el nivel de cumplimentación. Este tema es evidente y puede llegar a constituirse en un sesgo la investigación, pero como elemento de confusión del estudio, puede ser asumido, sin que ello conlleve un error metodológico. El porcentaje de cumplidores es de 73% siempre que tomen un solo fármaco y desciende a un 46% si toman más de 5 fármacos. Este artículo, nos pone de relieve una vez más, la gran importancia que tiene la adherencia terapéutica y en especial, en los pacientes crónicos y con patologías de alta prevalencia, que pueden conllevar gran morbimortalidad y altos costes sociosanitarios. A nadie se le escapa que nuestro país no es precisamente un país donde se cumplimentan de manera correcta los tratamientos prescritos por los profesionales. Recuerdo con estupefacción un estudio que se realizó hace 15 años en centros de salud españoles, donde se detectaban que más del 30% de las recetas emitidas por el médico de familia, no llegaban ni siquiera a la farmacia. A esto tenemos que añadir la ineficacia en las políticas preventivas, de promoción de la salud, la educación sanitaria, el autocuidado y en definitiva, de la cultura de la salud. Es evidente que necesitamos más estudios para ver cómo influyen los aspectos psicológicos y sociales, como variables fundamentales en la mala cumplimentación terapéutica. Por otro lado se hacen necesarios ejecutar programas de soporte en la adherencia terapéutica para garantizar, no sólo la cumplimentación del tratamiento, que ya es importante per sé para el paciente, para su seguridad y para su salud, sino también cara a ajustar un desarrollo sostenible del Sistema Sanitario, siendo riguroso y equilibrado en el gasto sanitario y en la redistribución de los recursos. Accede al artículo completo: pincha aquí