Medicina de Familia

Los chequeos rutinarios no sirven

19 noviembre, 2012 / Evidencia científica, Investigación en medicina, Medicina de Familia, Salud y Sociedad / Por / ,

Con este titular comenzaba el artículo Cristina G. Lucio en el diario El mundo, hace escasas semanas. Esta afirmación tan rotunda, derivada de las conclusiones de una revisión realizada por el nada dudoso Centro Cochrane, que hoy os adjunto, alertó y alarmó a la prensa, hasta tal punto que les llevó a contactar conmigo en busca de confirmación o parecer al respecto. Sin duda, el concepto de chequeo va muy asociado al de prevención; es decir, intentar detectar una anomalía antes de que aparezca, para poder tomar las medidas oportunas (el famoso refrán: más vale prevenir…). Pero ni todos los padecimientos son detectables de forma precoz, ni todos los chequeos son útiles para este fin. Por ello todo chequeo debe ir dirigido por un profesional y ante unas circunstancias determinadas, y no debe llevarse a cabo de forma aleatoria, ya que lo que se busca dependerá de cada persona en particular, del ambiente en que viva, de su tipo de trabajo y de sus antecedentes familiares, entre otros. El verdadero papel en la mejora de la calidad de vida de los pacientes no está en las pruebas que se realizan ni en chequeos incontrolados que tranquilicen sus conciencias, sino en la mejora de sus hábitos de vida. Sin duda hay determinadas enfermedades que pueden detectarse a tiempo, y en este caso, tratarse y solucionar el problema; es lo que en términos sanitarios y estadísticos se conoce como cribado rentable; es decir, vale la pena hacer una determinada prueba, ya que el resultado conlleva una serie de actuaciones encaminadas a evitar las complicaciones de la enfermedad y por tanto, mejorar la calidad de vida de la persona.  Pero en otras ocasiones no es rentable (no sólo desde el punto de vista económico), ya que, en primer lugar, hay pruebas que no son determinantes, de forma que ni un resultado positivo asegura la enfermedad, ni un resultado negativo la descarta. Este tipo de hechos puede conllevar un mayor estrés injustificado y la consecución de una cadena de pruebas diagnósticas muchas veces innecesarias, que influirían negativamente en la calidad de vida de los ciudadanos. Por tanto, ¿prevención en AP?, sin duda SI, pero individualizada y de forma racionalizada, y siempre basada en la evidencia. Referencia del artículo: General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Editorial Group: Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group. 17 OCT 2012 Accede al artículo completo  

Del encarnizamiento terapéutico a una muerte digna

9 agosto, 2012 / Divulgación científica, Humanidades, Medicina de Familia / Por /

De todas las experiencias de mi larga carrera profesional, la que más me han enseñado sin lugar a dudas, son las experiencias en cuidados paliativos. Estas experiencias, sitúan al clínico frente a dilemas éticos y asistenciales, y al ser humano ante dilemas existenciales. Cuando comencé mi ejercicio profesional en los años 80, aún no se habían establecido las primeras unidades de cuidados paliativos en España y lo peor es que no existían procedimientos y cuerpo de conocimiento en torno al final de la existencia del ser humano. Esto hacía que los médicos, actuáramos según nuestro criterio y nuestro propio entender. El movimiento de atención a pacientes críticos y cuidados paliativos, procede principalmente del Reino Unido y llega a España, como siempre, con una década de retraso. Por azares de la vida, asistí en Madrid a la  creación de una de las primeras Unidades de Cuidados Paliativos (UCP) y fui coordinador, en el centro de salud donde trabajaba, de la atención a pacientes terminales, lo cual me llenó desde el punto de vista profesional y personal. El aprendizaje fue duro pero gratificante al más alto nivel, pues fue capaz de hacerme mejor médico y mejor persona. Estas vivencias las relato en un libro titulado “La sombra del dolor”, donde en el capítulo, “El camino de los héroes”, se describe mi experiencia en la atención paliativa y terminal a un niño, Israel, que murió de un sarcoma de Ewing. Esta experiencia para mí, marcó un antes y un después tanto en mi vida profesional como personal, quizás, porque me hizo ascender un peldaño más en la dimensión humana de nuestra profesión y, sobretodo, en las grandes capacidades del ser humano para sanar, consolar y entregarse a los demás. El artículo de Leonardo De Lillo que os enlazo a continuación, es claro y conciso, y nos enseña los principios fundamentales de la bioética clínica aplicada a los cuidados paliativos y más concretamente a dos temas de gran actualidad: el encarnizamiento terapéutico y el derecho a una muerte digna. El autor concluye su articulo con un contundente pensamiento de Víctor Frankl, que resume su esencia: «El hombre no se destruye por sufrir, el hombre se destruye por sufrir sin ningún sentido”.  Referencia artículo: Lillo, L. Del encarnizamiento terapéutico a una muerte digna. Revista de Bioética y Socioantropología en medicina, 2011; vol 6, n.2 Accede al artículo completo en este enlace:

De cómo se empieza a construir por el tejado la «Casa de la Atención Primaria»

5 junio, 2012 / Firma Invitada, Medicina de Familia / Por /

El reciente congreso de la SEMG celebrado en Santander ha vuelto a poner en candelero la tan traída y llevada unificación de las sociedades de AP. Esto no es nuevo, sin embargo parece que con cierta periodicidad renace y se manifiesta como si fuera la panacea para la resolución de los problemas que aquejan a la AP. Unir fuerzas, una sola voz, unidad del colectivo ante la administración etc, etc. Todo eso suena muy bien, y posiblemente regale los oídos de algunos médicos de AP (MAP), pero, en mi opinión, lo inicial y fundamental es la homologación definitiva de las condiciones en las que los médicos ejercen su actividad en este ámbito asistencial del SNS, porque si no, estaremos empezando la casa por el tejado.  Y para la homogeneización del sector de médicos de familia es necesaria mediante: Homologación de titulación. Homologación de valoración de esa titulación Homologación de retribuciones salariales  En cuanto a la titulación, existen diferentes vías de acceso a la obtención del título de MFyC. No debemos olvidar que anterior a este proceso en el año1995, alos Licenciados en Medicina y Cirugía que podían acreditar 5 años de ejercicio en la AP del SNS se les facilitó (previa solicitud) por el Ministerio de Sanidad y Consumo, una certificación mediante la cual se les habilitaba para las funciones de médico de Medicina General en el SNS español, y en los Sistemas Públicos de Seguridad Social de los demás Estados miembros de la UE. Este hecho facultó para ejercer, pero no homologó la titulación de médicos de medicina general con la nueva titulación existente desde 1984, que era la de Medicina Familiar y Comunitaria, al igual que se había hecho anteriormente, por ejemplo, en Inglaterra. La trascendencia de esta certificación pasó desapercibida para la mayoría de los médicos que la recibieron porque, en aquel momento de caza de brujas del médico general sin plaza en propiedad, todos estaban más preocupados de poder seguir trabajando que de reivindicar lo que esta certificación o habilitación para ejercer en España y la UE significaba en realidad. Las vías de acceso a la titulación de especialista en MFyC son o han sido hasta el momento: Vía no MIR; Varios han sido los procedimientos de homologación: Médicos que antes del año 1989 podían acreditar 5 años de ejercicio en AP del SNS: Mediante un rotatorio de 3 meses y tras superar una prueba escrita accedieron a la titulación de MFyC. Vía ECOE para los médicos que, además de acreditar 5 años de ejercicio en AP del SNS, hayan realizado 300 horas de formación acreditada en diferentes competencias del MAP. Los médicos que cumplen estos requisitos se presentan a una prueba de Evaluación de la Competencia Objetiva y Estructurada y, si la superan, obtienen el título de MFyC. Esta prueba ECOE aún continua como vía de acceso a la titulación. Se estima que aún quedan en España unos 3000 médicos que cumplen los requisitos exigidos para acceder a la prueba. Vía MIR; La vía MIR se estableció en 1979 con una duración de tres años de formación, los dos primeros en hospital y el último como rotatorio en un EAP. En el año 1995 se incrementan notablemente las plazas MIR para MFyC y se abre una vía de acceso a la especialidad vía MIR, de forma diferenciada de la convocatoria MIR ordinaria para el resto de especialidades. Esto origina diferencias para acceso a la formación MIR por esta nueva vía (mucho más fácil) respecto a la ordinaria existente hasta entonces y que perduró. Estos nuevos especialistas son los llamados MIR de MFyC post 95. Finalmente hace unos 6 años la formación MIR pasa de tres a cuatro años de duración, con una prolongación del tiempo de rotación en el hospital, que se incrementa de dos a tres años mientras que el tiempo de rotación en el EAP permanece en un único año. Esto sin duda supone un nuevo error porque favorece aún más la orientación hospitalo-centrista de la AP cuando debería ser al revés, mayor orientación y formación hacia el EAP.  Es pues evidente, que las vías de acceso son muchas y heterogéneas y, están directamente relacionadas con la valoración del título de MFyC obtenido. Así la obtención del título por la vía no MIR tiene la misma valoración independiente de cual sea ésta; sin embargo la valoración para los baremos de oposición y listas de contratación varía según las CCAA con  diferencias equivalentes a uno o dos puntos para la vía no MIR frente a los 14 y 16 para la vía MIR. Con la prolongación de la formación MIR y pasar ésta de tres a cuatro años se ha generado, tal vez sin pretenderlo, un nuevo problema de valoración de la titulación, y es si va a valer lo mismo el título MIR de tres años de formación que el de cuatro. En justicia y siguiendo antecedentes históricos, si la formación MIR es claramente superior a la no MIR, y eso no lo vamos a dudar ¿o sí?, tendría que valer más el título de cuatro años de formación que el de tres, por lo que este melón queda abierto y veremos como se salda la cuestión.  Homologar la titulación significa que solo existan MAP con una única titulación y ésta es la de MFyC, esa es la verdadera homologación académica de todos los médicos de AP, lo demás son brindis al sol, o a la luna, y ganas de mantener diferencias rancias y pasadas de moda por su antigüedad, casi me atrevería a decir, ancianidad, que lo único que han conseguido es distanciar, diferenciar  y enfrentar permanentemente a este colectivo. La titulación debe tener el mismo valor, me refiero al título en sí, las diferencias las tendrán que marcar los servicios prestados, esto es, el tiempo que cada profesional le ha dedicado al SNS en el ámbito de la AP. Por otra parte, la homologación de las retribuciones salariales por todos los conceptos es un tema que no debiera existir ni

“Nadie es profeta en su tierra”

5 junio, 2012 / Gestión Sanitaria, Medicina de Familia, Salud y Sociedad / Por /

De cómo la sensatez llega a las sociedades de AP   Hoy es un día de alegría para mí y también, por qué no decirlo, de gran satisfacción, pues el esfuerzo de muchos años al frente como Presidente de una sociedad científica de Atención Primaria, se ha visto recompensado, con la manifestación de sus dirigentes, recientemente verbalizada y escenificada en el Congreso Nacional de una de ellas  (Redacción médica 28 de mayo 2012, bisturí) Cuando el que esto escribe era Presidente de otra, avanzaba ciertas ideas en torno a la Atención Primaria y a la situación del primer nivel, se producía una convulsión en el sector político-sanitario. Era bastante frecuente que con gran osadía y a la vez  convencimiento, mis reflexiones y apuntes sobre lo que debería y debe de hacer la AP, fueran tomadas como anatema por la propia AP y por el “establishment” de la profesión, sobre todo por los colegios profesionales y las centrales sindicales. Mi intención y objetivo era despertar conciencias, las conciencias de los profesionales que dormitando en sus consultas, no eran conscientes de que el verdadero cambio está en ellos, en su gran capacidad y flexibilidad, para afrontar los problemas del primer nivel.  Nada más alejado de mi intención, que herir la sensibilidad de personas o instituciones, sino más bien al contrario, desde el respeto y la tolerancia, buscar soluciones atrevidas e imaginativas al primer nivel. Durante muchos años he denunciado y sigo haciéndolo, la manipulación torticera de algunas instituciones, que en nombre de la profesión y atribuyéndose la representación de la misma, lo único que hacen es buscar protagonismo a cualquier precio y medrar en la búsqueda de intereses personales y no profesionales. Esto, lamentablemente sigue ocurriendo y me temo que seguirá aconteciendo en este país de pandereta que tanto queremos. En mi etapa como responsable de un colectivo de médicos de familia de este país, he defendido con uñas y dientes, la grandeza del médico, el orgullo de pertenecer a una profesión bella y de enorme trascendencia social, he defendido nuestra independencia y también nuestro protagonismo en el SNS. Esta defensa me ha costado tanto a mí como a mi familia, grandes sinsabores, amargos tragos, que fueron sublimados y trascendidos, por el sentido de la responsabilidad, por el amor a lo que hacía y por compromiso conmigo mismo y con mis compañeros.    En aquel entonces, yo avanzaba ante una pregunta de un periodista incisivo sobre el futuro del recién nacido FORO DE ATENCION PRIMARIA, que nosotros compartíamos su filosofía y estructura, sin embargo ponía en tela de juicio, que debiera estar también la OMC y el Sindicato Médico. Esta reflexión se argumentaba en que las SSCC necesitábamos nuestro propio espacio para la reflexión, sin estar condicionados por otras instituciones. No era excluirlas, sino potenciar otros espacios de encuentro, para poder vertebrar y cohesionar la AP de este país. Aquellas declaraciones motivaron un ataque furibundo en las redes sociales y a través de una carta de algunos vocales de estas instituciones, que alegaban que mis declaraciones eran reaccionarias y que yo dirigía un “barco a la deriva” que no llegaría a ningún puerto. Además alegaban que mi “exceso de protagonismo”, me hacia ser un personaje poco más que “indeseable”. A nadie le gustan estas descalificaciones, pero había que tragarse la ira y la indignación y seguir trabajando por el sector según tus propias convicciones. Por eso ahora me congratulo de ver unas declaraciones de los líderes de las sociedades científicas de AP en el mismo sentido y dirección que aquellas que hace años yo lanzaba y contemplo con satisfacción y agradable beneplácito, como todo el sector asiente y dice: ”pues claro, ya era hora de que os entendierais”. Por otro lado se avanza la posibilidad de realizar un Congreso Nacional Único, amparándose en la situación de crisis económica, como certificando que la misma dio su comienzo hace unos días y sin reconocer la realidad de que llevamos desde el año 2007 en esta caída libre hacia la desinversión de la sanidad tanto desde lo público, como de lo privado, pero de nada sirvió las opiniones al respecto en el 2009, ni las anteriores, ni posteriores; ¿o, sí?. Señores, la casa se empieza por los cimientos y no por el tejado, deben de ser Uds honestos consigo mismos y con sus representados y asociados y no escudar sus problemas financieros y de gestión en la crisis económica, sino en la crisis que desde hace muchos años viene sufriendo la Atención Primaria. La situación financiera y la gestión interna de las sociedades científicas siempre ha estado puesta en entredicho y es de todos conocida que en el momento actual no parecen estar pasando por su mejor momento. Enhorabuena por esta iniciativa, la apoyo como no podía ser de otra manera y espero y deseo que fructifique en una autentica vertebración del colectivo, sin protagonismos, desde la honestidad y sin manipulaciones de ninguna institución, con frutos más importantes que Congresos Científicos comunes, sino con líneas de acción conjuntas que den fuerza y fortaleza a nuestro sector. El futuro es nuestro y para ello hay que trabajar el presente, pero también hay que aprender de los errores del pasado. En mí siempre tendrán un aliado fiel en este objetivo, aunque mi sabor es agridulce, pues se vuelve a demostrar una vez más que ¡nadie es profeta en su tierra! y  si la crisis logra lo que años de esfuerzo no han conseguido: ¡no hay mal que por bien no venga¡, pues ¡nunca es tarde si la dicha es buena!.

¿Para cuándo la prevención en las consultas de AP?

29 mayo, 2012 / Medicina de Familia, Práctica clínica, Presentación ppt / Por / ,

Hace unos días en un medio de comunicación sanitario leía con cierto estupor la siguiente sentencia de un  representante de los médicos de AP de nuestro país: “hay que vaciar los centros de salud de personas sanas y los hospitales de enfermos crónicos” (Redacción Médica, 23 de mayo 2012)  Estas palabras las pronunciaba un medico de familia con más de veinticinco años de ejercicio en el ámbito y que representa los intereses de un colectivo muy amplio del sector, que pretende guiar el desarrollo de la Atención Primaria y buscar la excelencia de los profesionales del primer nivel asistencial.  En un minuto pase del estupor a la indignación, dejando al margen a su vez sensaciones y emociones como la incredulidad, la vergüenza y, ante todo, la hilaridad, por el supino desconocimiento de alguien que pretende ser referente y “ líder”, de sus compañeros y que no comprende el sentido y naturaleza del sector y la profesión que desempeña. Porque sin ir más lejos, ¿acaso no vacunamos a las personas «sanas» para que no enfermen?, o quizá ¿es que debemos sacar dicha actividad de los Centros de Salud?,  Todavía mas cuando estas afirmaciones se realizan delante de todos los representantes de la Administración Sanitaria del sector en las distintas CCAA.  ¿Con qué argumento reivindicamos entonces desde AP la homogeneización de los diferentes calendarios de vacunación entre dichas regiones, o un año más en el Programa de la Especialidad de MFyC, o incluso la formación en estas competencias, incluso desde la Universidad?. Como mi pretensión no es descalificar a nadie, centraré este comentario en una reflexión acerca de las actividades preventivas en la consulta de Atención Primaria y la pertinencia de replantearnos si lo que hacemos en el primer nivel es correcto o no lo es. Desde que los cimientos de la Atención Primaria (AP) se pusieron en la conferencia de Alma Atta y se redefinió la orientación biopsicosocial de la asistencia sanitaria, remodelando a su vez la forma de trabajo en equipos multidisciplinares con abordajes individuales, familiares y comunitarios, la «Prevención», siempre ha sido una herramienta fundamental, que por sí sola justifica la eficacia, eficiencia y efectividad de la AP. En pocas palabras, si la AP es interesante para los Estados, es porque los profesionales de la misma, realizamos tareas de prevención, promoción y educación para la salud; en un solo concepto: trabajamos la Cultura de la salud, para evitar que la población enferme. Acontecen, a mi modo de ver, varios asuntos que interfieren en este proceso y que hacen variar el rumbo de la AP, llevándola a una situación PRE-reforma sanitaria del año 1986-1989, de tal suerte que muchos compañeros de cierta experiencia y solera piensen que “los médicos de familia estamos como en la época del consultorio de cupo, pero trabajando más horas”. Para los que no sepan a qué me refiero, esta situación es la que se daba en España antes de la implantación de la Ley General de Sanidad y el Real Decreto de Estructuras Básicas;, es decir, trabajo en solitario en una consulta durante dos horas, a demanda de la población, dando respuesta a los problemas de salud que nos solicitan en cada momento, sin planificación, ni abordajes estratégicos en áreas de salud como la prevención, la promoción, la investigación o la docencia. Nos sentábamos en la consulta y éramos capaces de “atender y ver” a cientos de pacientes con sus demandas diversas. En la actualidad, la hipertrofia de la asistencia clínica se ha agudizado, debido al incremento del volumen de pacientes crónicos, de forma que el médico de familia sigue sentándose en la actualidad de 6 a 8 horas atendiendo los problemas físicos y de manera muy importante los psicosociales, sin hablar de las muchas trabas burocráticas que se derivan de todos ellos. Esta hipertrofia de la asistencia en detrimento de áreas que son el alma nuclear de la AP como son la Prevención, promoción, educación para la salud, atención comunitaria, investigación y docencia, hace que el propio nivel primario desvirtué su propia esencia. Por último y por no extenderme más,  otra de las contrariedades suscitadas con las actividades preventivas en AP, es la incorporación en la cartera de servicios de AP de un listado de actividades de prevención (PAPS), que la mayoría de las veces se traducen, por la falta de tiempo, en un sistema de registro de la propia acción; sin priorizarse y por supuesto sin ajustarse al paciente concreto que tenemos delante (más bien detrás de la pantalla del ordenador). Realizar actividades preventivas en la consulta o con la comunidad, no es hacer un registro, es, entre otras, trabajar los procesos psicológicos y sociales que condicionan los hábitos de salud, a través de herramientas pedagógicas, psicológicas y fundamentalmente sociales….y luego, registrarlas si nos da tiempo. En fin, ojalá tuviéramos a muchos sanos en los centros de salud, significaría que realmente los registros marcados en la historia clínica informatizada han tenido su impacto en nuestra población, y aún así seguiríamos reivindicando un abordaje integral, serio y riguroso, con apoyo político, de los procesos de cultura de la salud. Porque la verdadera labor de los médicos de familia, no está sólo entre las paredes de su centro, tampoco está en realizar ecocardiografias para medir el grosor ventricular sólo, está también en el trabajo para la salud en el mismo tejido social; es decir en el domicilio del enfermo, en su medio laboral, en la escuela de sus hijos…, dejando sello, impronta para que en el futuro sus hábitos de vida sean más saludables. En este momento voy a comenzar una clase a mis alumnos de la Universidad Europea de Madrid sobre “prevención del riego cardiovascular”, espero ser capaz de transmitirles con la mayor sencillez posible, lo que he querido decir con estas líneas, la gran importancia y trascendencia social y profesional de algunos que no hacemos trasplantes, ni salvamos vidas de manera heroica, pero por el contrario, creemos en la grandeza del individuo para el cambio y manejamos resortes psicosociales que la mayoría desconocen. Para facilitar